Pedido de autorização para realização da operação/Proposta Firme que firmam entre si o BANCO (nome da instituição financeira)..................., com sede em (endereço), inscrito no CNPJ sob o n^o ................., por seu representante abaixo assinado; e

A PREFEITURA MUNICIPAL de (nome do Município) / GOVERNO DO ESTADO DE ....................., com sede administrativa à ............., inscrita no CNPJ sob o n^o ..............., por seu representante abaixo assinado, objetivando ratificar a intenção de contratar a operação de crédito, com as seguintes condições:

Valor do Crédito:              R$ _____________________

Data-base:                            _____________________

Finalidade / destinação:          _____________________

Encargos de inadimplência:     _____________________

Fonte/Origem dos Recursos:   _____________________

Indexador:                            _____________________

Atualização Monetária:            _____________________

Taxa de Juros                        _____________________

Prazo Total:                           _____________________

         Liberação:                     _____________________

         Carência:                      _____________________

         Amortização:               _____________________

         Garantias:                    _____________________

Protocolo de Intenções nº ________, aprovado pelo correio nº _____ de ___/___/_______

Seguem, em anexo, cronogramas de desembolso e de reembolso da operação.

Pessoa para contato na Instituição Financeira: (nome, telefone, fax símile, email, e código completo da Instituição Financeira no SISBACEN - UNIDADE E DEPENDÊNCIA)